2018年度中国科技期刊优秀论文
中华医学百篇优秀论文遴选结果

TOP10评选结果公示
首次复治肺结核患者短程化疗新方案的临床研究
首次复治肺结核患者短程化疗新方案的临床研究
目的 观察首次复治肺结核患者采用短程化疗方案的疗效和安全性。 方法 于2009年7月至2012年6月，采用多中心、随机、对照、开放、前瞻性队列研究方法，对全国17家结核病防治机构的首次复治涂阳肺结核患者共542例进行治疗研究。患者被数字表法随机分为4个组，分别为标准复治方案组（A组，123例；2S-H-R-E-Z/6H-R-E）、氧氟沙星组（B组，142例；2Ofx-Pa-R-E-Z/6Ofx-Pa-R）、左氧氟沙星组（C组：137例；2Lfx-Pa-R-E-Z/6Lfx-Pa-R）和超短程组（D组：140例；5Pa-Rfb-E-Z-Mfx）。各组患者结束治疗后随访2年，比较新方案的疗效、依从性、不良反应发生率和复发率。 结果 治疗后4个组的治疗成功率分别为68.3%（84/123）、72.5%（103/142）、71.5%（98/137）和81.4%（114/140），其中D组的治疗成功率明显高于A组，差异有统计学意义（χ2＝6.07，P=0.014）。各组患者的脱落率分别为20.3%（25/123）、14.8%（21/142）、20.4%（28/137）和11.4%（16/140），其中D组的脱落率明显低于A组，差异有统计学意义（χ2＝3.94，P=0.047）。共有289例患者报道了药物不良反应，发生率为52.0%（289/556）；其中，患者发生3～4级药物不良反应者A组有14例（11.4%）、B组有7例（4.9%）、C组有12例（8.8%）、D组有7例（5.0%）；4个组之间差异无统计学意义（χ2=5.67，P=0.129）。4个组患者的复发率如下：A组21.4%（12/56）、B组23.3%（17/73）、C组2.9%（2/70）和D组9.7%（7/72），差异有统计学意义（χ2=10.87，P=0.001）。 结论 5个月Pa-Rfb-E-Z-Mfx短程化疗方案治疗首次复治肺结核患者有较好的疗效和安全性，并可缩短疗程。
吞咽-摄食管理预防脑卒中吞咽障碍患者相关性肺炎的研究
吞咽-摄食管理预防脑卒中吞咽障碍患者相关性肺炎的研究
目的 探讨吞咽-摄食管理在预防脑卒中吞咽障碍患者相关性肺炎中的应用效果。 方法 对急性脑卒中患者，采用临床吞咽功能评估确定吞咽障碍及严重分级；对不同程度的吞咽障碍患者80例，随机分为实验组40例、对照组40例。实验组：在常规方法的基础上进行吞咽－摄食管理；对照组：根据病情采用神经营养、改善脑循环药物及其他药物对症支持治疗，同时针对肢体功能障碍給予运动疗法、作业疗法、物理因子治疗，肌电生物反馈治疗等常规方法，2～5h／d，6d／周。分别在治疗前、治疗后30d记录两组患者吸入性肺炎发生的情况及进行吞咽功能疗效评定。 结果 治疗后两组吞咽功能均较治疗前明显好转，且实验组与对照组相比改善更明显，两组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。实验组、对照组吞咽障碍改善总有效率分别为92.5％和62.5％，两组比较差异有统计学意义（P＜0.01）；实验组与 对照组相比肺部感染情况明显偏低（10％与22.5％，P＜0.05）。 结论 急性脑卒中后发生吞咽障碍患者在肌电生物反馈治疗的基础上进行吞咽－摄食训练管理，能明显提高患者的吞咽功能，降低脑卒中后相关性肺炎的发生。
从北京大学肿瘤医院11年胃癌术后并发症登记数据的学习曲线看并发症的规范化登记
从北京大学肿瘤医院11年胃癌术后并发症登记数据的学习曲线看并发症的规范化登记
【摘要】 目的 分析北京大学肿瘤医院11年来登记的胃癌术后并发症发生率的变化趋势和学习曲线,探讨如何完善胃癌术后并发症的登记评估｡方法 回顾性收集2005年4月14日至2016年2月15日期间北京大学肿瘤医院胃肠外科收治的行开腹或腹腔镜胃癌手术患者的临床资料,剔除临床信息及相关资料不完整者｡通过线性回归分析手术安全指标[并发症总体发生率､严重并发症所占比例(Clavien-Dindo评分≥Ⅲa并发症占总体并发症比例)､二次手术率和围手术期病死率]和主要并发症发生率随年份变化的趋势｡结果 共5 666例患者纳入分析,男性4 111例(72.56%),女性1 555例(27.44%);年龄(58.87 ± 11.50)岁,体质指数(BMI)(23.15 ± 3.30) kg/m2｡2005—2006年305例,2007—2008年810例,2009—2010年957例,2011—2012年1 163例,2013—2014年1 421例,2015—2016年1 010例｡全组总体二次手术率为2.34%(133/5 666),围手术期病死率为0.41%(23/5 666),并发症发生率为19.66%(1 114/5 666),严重并发症所占比例为32.28%(338/1 047),未行Clavien-Dindo评分的患者占登记并发症总数的比例为6.01%(67/1 114)｡线性回归分析显示,二次手术发生率(r = 0.13, P = 0.801)和围手术期病死率(r = 0.58, P = 0.231)自2005年来均维持在较低水平(均分别 < 4%和 < 1%),差异未见统计学意义(均P > 0.05)｡而登记的并发症发生率呈较明显上升趋势,2005年至2014年间,并发症发生率从3.93%(12/305)上升至29.13%(414/1 421)(r = 0.92,P = 0.010),2015—2016年稍有回落,为22.77%(230/1 010)｡在所登记的并发症中,严重并发症所占比例呈明显下降趋势,从2005—2006年的6/9降至2015—2016年的22.73%(50/220)(r = 0.90, P = 0.014);未行Clavien-Dindo评分的并发症比例亦呈明显下降趋势,从2005—2006年的25.00%(3/12)降至2015—2016年的4.35%(10/230)(r = 0.82, P = 0.044)｡全组患者中术后最常见并发症依次为感染517例(9.12%)､腹腔积液355例(6.26%)､胃肠动力障碍252例(4.45%)､吻合口瘘181例(3.19%)及出血131例(2.31%)｡以上并发症自2005年起汇报率都呈较明显上升趋势,吻合口瘘和腹腔积液自2012年后有回落,其余并发症自2014年后出现回落｡结论 从北京大学肿瘤医院胃肠外科11年的并发症登记学习曲线显示,在此期间基本数据的变化(如二次手术率和围手术期病死率)相比登记并发症数据改变更能准确反应手术安全性;使用 Clavien-Dindo评分系统对并发症进行分级有助于通过并发症数据进行外科手术质量和安全评估｡
胰腺全系膜切除的解剖学基础及临床应用
胰腺全系膜切除的解剖学基础及临床应用
目的 探讨胰腺系膜的解剖学结构并验证其临床应用的可行性、安全性及有效性。方法 局部解剖14具尸体胰腺及其周围组织，整块获取标本，蜡块包埋并制作大切片，行相应解剖学、组织学及病理学研究。前瞻性收集2个中心自2013年1月至2015年12月以全系膜切除术式连续进行的58例胰头癌行胰十二指肠切除患者的临床资料，并与2010年1月至2012年12月行传统术式的43例患者比较研究，评价两组患者的临床及病理特点。结果 胰腺系膜区域以腹腔干及肠系膜上动脉起始部为核心，从胰腺头颈部及钩突延伸至主动脉-腔静脉平面，富含神经、血管、淋巴脂肪组织，该区域无纤维组织鞘包裹。狭义的胰腺系膜范围：上界为肝总动脉，下界为十二指肠下缘，前界为门静脉及肠系膜上静脉后壁，后界为胰十二指肠背侧融合筋膜，外侧界为十二指肠外缘，内侧界为腹腔动脉干与肠系膜上动脉中点连线，其相应范围的手术定义为“标准的全系膜切除”；由临床角度任何超过狭义系膜范围者定义为广义或“扩大的全系膜切除”。（请补充各组具体数据）全系膜切除手术组（TMpE组）术中出血量、手术时间、围术期并发症发生率和病死率较对照组均有降低，R0切除率显著提高（91.4%比76.7%，P=0.041），淋巴结清扫数目显著增加（16.2±2.8比11.4±2.5，P=0.000），半年局部复发率（7.8%比23.7%，P=0.036）、1年局部复发率（18.2%比39.5%，P=0.018）均有显著降低，无病生存期显著延长（16.9个月比13.4个月，P=0.044）。TMpE组患者总生存期长于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 胰腺系膜不同于结直肠系膜，没有明确的纤维组织鞘包绕及解剖学边界。作为临床理念而非解剖学结构，TMpE有助于规范手术切除范围，提高R0切除率，改善患者预后。
Expression of HLA-DR genes in gliomas: correlation with clinicopathological features and prognosis
Expression of HLA-DR genes in gliomas: correlation with clinicopathological features and prognosis
Abstract Background Human leukocyte antigen (HLA)-DR is a classical major histocompatibility complex (MHC) class II molecule encoded by five genes: HLA-DRA, HLA-DRB1, HLA-DRB3, HLA-DRB4 and HLA-DRB5. The current study aimed to investigate the role of these genes in gliomas by analyzing microarray data. Methods We enrolled 305 patients with histologically confirmed gliomas, and performed microarray data analysis along with studying their clinical characteristics. A new variable, termed HLA-DR score, was defined to explain the expression information of all five HLA-DR genes by factor analysis. HLA-DR scores in each grade of glioma and normal brain tissue were compared using one-way ANOVA. Lastly, correlations of HLA-DR scores with progression-free survival (PFS) and overall survival (OS) were analyzed with Kaplan-Meier and Cox analysis. Results Our study indicated that an increased HLA-DR score, i.e. overexpression of HLA-DR genes, was correlated with a more aggressive glioma tumor grade (p < 0.001, One-way ANOVA). Moreover, the HLA-DR score was significantly higher in astrocytic tumors than oligodendroglial tumors (−0.718 ± 3.177 versus −2.975 ± 2.662, t-test) in low-grade gliomas (LGGs). Kaplan-Meier analysis of both PFS (p = 0.046, log-rank test; p = 0.021, Breslow test) and OS (p = 0.029, Breslow test) showed significant differences in the clinical outcomes between LGG patients with high versus low HLA-DR scores. Finally, the HLA-DR score was further identified to be an independent prognostic factor of clinical outcomes by multivariate analysis (p = 0.042 and p = 0.025, for PFS and OS, respectively) in LGG patients. Conclusion Expression of HLA-DR genes can be used to predict the tumor grade in gliomas, and the histological subtype in LGG. Furthermore, they are also an independent predictor for LGG patient survival.
显微镜内镜联合技术在桥小脑角区手术中的应用
显微镜内镜联合技术在桥小脑角区手术中的应用
目的：探讨显微镜、内镜联合技术在桥小脑角区手术中的应用。 方法：回顾性分析2006年1月至2015年1月采用显微镜内镜联合技术进行手术治疗的72例侧颅底疾病患者的临床资料，其中男35例，女37例，年龄36～73岁。疾病种类：听神经瘤22例，颅神经疾病45例（包括三叉神经痛21例、梅尼埃病17例，面肌痉挛5例，舌咽神经痛2例），桥小脑角胆脂瘤5例；手术进路：乙状窦后进路37例（其中听神经瘤20例、颅神经疾病15例、桥小脑角胆脂瘤2例），迷路后进路35例（其中听神经瘤2例，颅神经疾病30例，桥小脑角胆脂瘤3例）。手术在显微镜和不同角度内镜配合下完成，使用时将内镜图像与显微镜图像融合。所有病例术后均随访1～5年，对手术效果进行分析。 结果：所有病例手术均成功。45例颅神经病变患者术后症状均消失，无一例出现面神经麻痹或非责任神经并发症，所有病例听力与术前相比均无下降。22例听神经瘤患者肿瘤均全切除，术后无一例出现面神经麻痹或其他颅脑并发症，术后实用听力保留率72.7%（16/22）；随访1～5年，无复发。5例桥小脑角胆脂瘤患者胆脂瘤均彻底切除，术后无一例出现面神经麻痹或其他颅脑并发症，术后2例患者出现听力丧失，3例保存实用听力；随访1～5年，无复发。 结论：显微镜联合内镜在处理桥小脑角区域病变时能结合二者的优势，避免各自的不利之处，具有较好的应用前景，尤其适用于乙状窦后进路和迷路后进路的颅神经手术、听神经瘤手术以及桥小脑角胆脂瘤手术。
中国儿童慢性咳嗽的治疗现状
中国儿童慢性咳嗽的治疗现状
目的 了解中国儿童慢性咳嗽的治疗现状，为其规范合理治疗提供证据。方法 根据儿科呼吸学组2008年《儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南》的标准，于2009年5月至2010年4月间，对19个省市29所医院诊断慢性咳嗽的4 582例门诊患儿分别在入选后半个月、1个月和3个月进行随访，收集药物治疗信息。所有数据均通过Epidata3.0软件输入，通过SPSSl9.0软件作统计学分析，组间比较采取方差分析和非参数分析，以P值<0.05代表差异有统计学意义。结果 合格病例4 529例，合格率98.8％。慢性咳嗽前3位病因依次为咳嗽变异性哮喘(CVA)、上气道咳嗽综合征和呼吸道感染后咳嗽。合格病例首诊即给予药物治疗者3 537例(77.2％)，仅随诊观察而未予用药者1 044例(22.8％)。随访期遵循医嘱坚持用药者2 524例(55.1％)，未能坚持者2 057例(44.9％)。CVA首诊用药的前3位频数排序依次为白三烯受体拮抗剂(81.68％)、抗组胺药(50.53％)和β2受体激动剂(37.77％)；随访时间的延续，显示吸入糖皮质激素的使用率在上升，至3个月时已列第2位(10.74％)；各类药物单独使用的疗效间差异无统计学意义(P=0.092>0.05)，联合用药之间存在差异(P=0.006<0.05)，β2受体激动剂在CVA的诊断和治疗中有着特殊的地位。上气道咳嗽综合征首诊49.80％病例使用抗菌药物，随访期抗菌药物使用迅速下降，而吸人糖皮质激素有所上升；联合用药疗效分析：以抗组胺药、白三烯受体拮抗剂联合吸入糖皮质激素疗效最好(P=0.036<0.05)。呼吸道感染后咳嗽患儿61.35％在人选前已使用抗菌药物，与CVA比较差异有统计学意义(P=0.000 1<0.01)，抗菌药物使用率随诊断明确而下降，选择β内酰胺类抑或大环内酯类药物，疗效差异统计学上并无显著意义(P=0.052>0.05)。结论 中国儿童慢性咳嗽治疗用药的选择存在多样性，与病因构成比的重叠、多病因、动态修正诊断以及各地域药源、用药习惯等均有关。目前，白三烯受体拮抗剂在儿童慢性咳嗽用药中居首位，但用于CVA治疗，其与β2受体激动剂、抗组胺药的单药疗效相比较并无明显优势。吸入糖皮质激素在儿童慢性咳嗽治疗用药中尚未广泛认知，即使在CVA；而抗菌药物的合理使用有进步，儿科医生对慢性咳嗽的认识在加强。仍应强调慢性咳嗽的观察、等待和随访原则。就CVA的疗效判定，1~3个月随访期对部分患儿尚嫌不足，可考虑适当延长，而多病因所致的病例更需要延长观察时间。
影像组学对磨玻璃结节型肺腺癌病理亚型的预测效能
影像组学对磨玻璃结节型肺腺癌病理亚型的预测效能
【摘要】 目的 建立并验证影像组学鉴别表现为磨玻璃结节（GGN）的浸润性肺腺癌与“非”浸润性肺腺癌的能力，并与形态学特征和定量影像进行对照。方法 2011年11月至2014年12月纳入160例病理证实的肺腺癌为原始训练数据集，搜集2014年11月至2015年12月76例孤立GGN作为独立验证集。采用LASSO回归分析方法进行特征选择和影像组学标签建立。利用选择特征的线性融合计算每例患者的组学标签得分。多参数回归分析用于模型的建立。ROC曲线及曲线下面积（AUC）用于评价单个特征及模型的预测效能，并使用Delong检验比较各模型之间效能是否具有显著差异。留一法交叉验证评估模型的泛化能力。校正曲线用于评价列线图的校正效果，并使用Hosmer‑Lemeshow检验分析风险率预测值和观测概率之间是否存在显著性差异。结果 共提取了485个三维特征，通过降维发现2个特征是最重要的鉴别诊断因子并建立了影像组学标签。个体化预测模型由年龄、影像组学标签、毛刺征和胸膜凹陷征组成，与其他模型和平均CT值相比，具有最佳的诊断效能（AUC=0.934），高于临床模型（AUC=0.743，P<0.001）。基于影像组学的列线图在训练集和验证集中均具有较好的校正效能，而且在验证集中的鉴别诊断效能更高（AUC=0.956）。结论 由年龄、影像组学标签、毛刺征和胸膜凹陷征组成的个体化预测模型，并通过列线图表示，能有效鉴别浸润性腺癌和“非”浸润性腺癌，与形态学模型和定量影像相比，具有最好的预测效能。
Plasma exchange-centered artificial liver support system in hepatitis B virus-related acute-onchronic liver failure: a nationwide prospective multicenter study in China
Plasma exchange-centered artificial liver support system in hepatitis B virus-related acute-onchronic liver failure: a nationwide prospective multicenter study in China
BACKGROUND: Plasma exchange (PE)-centered artificial liver support system reduced the high mortality rate of hepatitis B virus (HBV)-related acute-on-chronic liver failure (ACLF). But the data were diverse in different medical centers. The present prospective nationwide study was to evaluate the effects of PE on patients with HBV-ACLF at different stages. METHODS:From December 2009 to December 2011, we evaluated 250 patients at different stages of HBV-ACLF from 10 major medical centers in China. All the laboratory parameters were collected at admission, before and after PE. RESULTS: Among the 250 patients who underwent 661 rounds of PE, one-month survival rate was 61.6%; 141 (56.4%) showed improvement after PE. Variables such as age (P=0.000), levels of total bilirubin (TB, P=0.000), direct bilirubin (P=0.000), total triglycerides (P=0.000), low-density lipoprotein (P=0.022), Na+(P=0.014), Cl–(P=0.038), creatinine (Cr, P=0.007), fibrinogen (P=0.000), prothrombin time (PT, P=0.000), white blood cell (P=0.000), platelet (P=0.003) and MELD (P=0.000) were significantly related to prognosis. Multivariate logistic regression analysis showed that age, disease stage, TB, Cr and PT levels were independent risk factors of mortality among HBV-ACLF patients. CONCLUSIONS: PE can improve the clinical outcome of patients with HBV-ACLF. Levels of TB, Cr and PT, age and disease stage help to predict prognosis.
盐酸伊伐布雷定治疗中国慢性心力衰竭患者的有效性及安全性评价：SHIFT研究中国亚组数据分析
盐酸伊伐布雷定治疗中国慢性心力衰竭患者的有效性及安全性评价：SHIFT研究中国亚组数据分析
【摘要】 目的 分析伊伐布雷定与慢性心力衰竭（心衰）预后研究（SHIFT研究）中国亚组数据，评估中国慢性心衰患者使用伊伐布雷定的有效性和安全性。方法 SHIFT研究为随机、双盲、平行组设计、安慰剂对照、国际多中心临床研究，共纳入6 558例有症状的慢性心衰患者。患者满足年龄≥18岁，窦性心律，静息心率≥70次/min，左心室射血分数（LVEF）≤35%，入选前接受最佳剂量的慢性心衰药物治疗并且至少持续4 周未更改，过去12个月内曾因心衰恶化接受入院治疗。本研究对入组患者中心率≥75次/min的中国患者进行了亚组事后分析。全部入选患者按计算机生成的分配方案通过电话互动语音应答系统随机分为2组，即伊伐布雷定组（5 mg每日2次起始，递增至最大剂量7.5 mg每日2次）和匹配的安慰剂组。收集入选者的临床基线特征。主要疗效终点为心血管死亡或心衰恶化所致再入院的复合终点，主要安全性终点包括研究中观察到的总不良事件数、心动过缓、以及视觉不良反应（眼内闪光）。结果 研究共入选2008年4月至2010年3月在中国49家中心就诊的心率≥75次/min的慢性心衰患者225例，其中伊伐布雷定组106例，安慰剂组119例，平均随访时间（15.6±5.1）个月。至研究结束时，伊伐布雷定组患者平均心率显著低于安慰剂组（71.0次/min比80.3次/min，P<0.05），主要终点事件发生率显著低于安慰剂组[18.9%（20/106）比31.9%（38/119），HR=0.56，95%CI 0.33~0.97，P=0.039]，纽约心脏协会（NYHA）心功能分级改善的患者比例显著高于安慰剂组[52.8%（56/106）比34.5%（41/119）, P=0.006 1]。伊伐布雷定组患者总不良事件数（129起，49.6%患者年）少于安慰剂组（203起，50.8%患者年），伊伐布雷定组和安慰剂组分别有2例（1.9%）和0例发生心动过缓，3例（2.9%）和1例（0.8%）发生视觉不良反应（眼内闪光）。结论 伊伐布雷定减慢心率的治疗作用可改善中国慢性心衰患者临床预后和心功能，且不伴有明显不良反应，本亚组分析与SHIFT总体研究结果保持一致。临床试验注册 国际标准随机对照试验注册库，ISRCTN 70429960。
甲状腺结节的影像报告与数据系统分级与2015 年美国甲状腺学会推荐超声恶性风险分层的比较研究
甲状腺结节的影像报告与数据系统分级与2015 年美国甲状腺学会推荐超声恶性风险分层的比较研究
【摘要】　目的　分别采用甲状腺影像报告与数据系统（TI-RADS）与2015 年美国甲状腺学会 （ATA）《成人分化型甲状腺癌诊治指南》（简称ATA 指南）推荐的超声特征对甲状腺结节进行恶 性风险评估，并比较2 种方法诊断甲状腺结节的价值。方法　选取2011 年11 月至2015 年12 月在北 京协和医院获得病理结果的331 例甲状腺结节患者，共485 个结节，96 个良性，389 个恶性。评估结节大小、结构、纵横比、边缘、回声，钙化及腺体外侵犯。以TI-RADS 及ATA 指南分级标准对结节 进行分级，比较各分级的恶性百分比。并以病理为“金标准”，取不同分级界值评估二者的诊断敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及准确性。采用受试者工作特征（ROC）曲线来确定TI-RADS 与ATA 分级的最佳临界值。并计算ATA 指南与TI-RADS 分级在最佳临界点诊断恶性时Kappa 值。 结果　TI-RADS 分级2、3、4a、4b、4c 及5 级结节恶性百分比分别为0、12.0%（3/25）、22.2%（10/45）、29.8%（14/47）、99.2%（261/263）及100%（101/101）。ATA 指南分级的良性、极低危、低危、中危、高危恶性百分比分别为0、12.5%（1/8）、16.1%（10/62）、27.7%（13/47）及99.2%（365/368）。2 种方法各自分级之间恶性百分比比较，差异均有统计学意义（χ2=344.96、348.68，P 均＜ 0.01），TI-RADS 分级与恶性百分比的相关系数为0.71，ATA 指南分级相关系数为0.85。TI-RADS 与ATA指南分级ROC 曲线下面积分别为0.966、0.959，最佳分界点为TI-RADS 分级≥ 4c 与ATA 指南分 级≥高危，且当以≥ 4c 与≥高危作为TI-RADS 分级、ATA 指南分级诊断恶性标准时，敏感度、特 异度、阳性预测值、阴性预测值及准确性均数值较接近（93.1% vs 93.8%，97.9% vs 96.9%，99.5% vs99.2%，77.7% vs 79.5%，94.0% vs 94.4%），差异均无统计学意义（P 均＞ 0.05），Kappa 值=0.97。结论　TI-RADS 与ATA 分级对甲状腺结节的恶性风险评估诊断价值较高，以TI-RADS 分级≥ 4c 与ATA 指南分级≥高危作为诊断恶性的标准时，二者诊断效率及一致性最高。

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